Autismus oder schizoide Persönlichkeitsstörung

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- wenn es nach außen ähnlich aussieht

Ein erwachsener Mensch lebt sehr zurückgezogen. Er hat kaum soziale Kontakte, verbringt viel Zeit alleine und größere Gruppen interessieren ihn wenig. Im Gespräch zeigt er wenig Mimik, wirkt eher distanziert und spricht vielleicht mit gleichbleibender Stimme. Small Talk interessiert ihn nicht besonders.

Er beschäftigt sich außerdem intensiv mit wenigen Themen, über die er stundenlang sprechen kann. Veränderungen mag er nicht. Bestimmte Abläufe sind ihm wichtig. Vielleicht gibt es auch sensorische Besonderheiten: Geräusche werden als extrem störend empfunden, bestimmte Materialien auf der Haut nicht ausgehalten oder bestimmte Konsistenzen beim Essen vermieden.

Ist das Autismus? Oder handelt es sich um eine schizoide Persönlichkeitsstörung?

Auf den ersten Blick kann das tatsächlich ähnlich aussehen. Genau deshalb kann die Unterscheidung schwierig sein. Sozialer Rückzug, wenige Kontakte, wenig sichtbare Gefühle oder ein eher distanzierter Kommunikationsstil können bei beiden Störungsbildern vorkommen. Wenn man aber genauer hinschaut und vor allem genauer nachfragt, werden die Unterschiede deutlicher.

Was bedeutet schizoide Persönlichkeitsstörung eigentlich?

Bei einer schizoiden Persönlichkeitsstörung reden wir nicht einfach von einem Menschen, der introvertiert ist, gerne seine Ruhe hat und nur einen kleinen Freundeskreis braucht. Das Bild ist deutlich ausgeprägter.

Menschen mit einer schizoiden Persönlichkeitsstörung verbringen ihre Zeit fast immer lieber alleine. Enge Freundschaften oder Beziehungen werden nicht nur selten aufgebaut, sondern häufig auch gar nicht gewünscht. Im ICD-10 ist das sehr klar beschrieben: Es bestehen keine engen Freundschaften oder vertrauensvollen Beziehungen beziehungsweise höchstens eine – und auch der Wunsch danach fehlt.

Dazu kommt häufig eine deutliche Einschränkung im emotionalen Bereich. Nur wenige Dinge machen wirklich Freude. Gefühle werden wenig gezeigt und die Person kann auf andere kühl oder distanziert wirken. Warme, zärtliche Gefühle, aber auch Ärger anderen gegenüber werden nur eingeschränkt ausgedrückt. Lob oder Kritik anderer Menschen scheinen häufig wenig Bedeutung zu haben.

Man könnte es vereinfacht so beschreiben: Diese Menschen sind nicht unbedingt unglücklich – aber häufig auch nicht wirklich glücklich. Natürlich bedeutet das nicht, dass ein Mensch mit einer schizoiden Persönlichkeitsstörung keine Gefühle hat. Auch hier gibt es Freude, Interesse, Ärger oder Zuneigung. Das Spektrum kann aber eingeschränkter wirken und insbesondere Freude wird häufig nur aus wenigen Tätigkeiten gezogen.

Dieses Bild ist wichtig. Denn wenn wir schizoide Persönlichkeitsstörung nur mit „wenige Freunde und gerne alleine“ beschreiben, kommen wir dem Autismus viel zu nahe.

Zwei Menschen können nach außen fast gleich wirken

Nehmen wir zwei Menschen, die beide sagen: „Ich habe eigentlich nur einen Freund.“

Der erste erzählt mir vielleicht, dass er diesen Freund nur alle zwei Wochen sieht. Trotzdem ist ihm dieser Mensch enorm wichtig. Wenn etwas Besonderes passiert, möchte er es ihm erzählen. Wenn es ihm schlecht geht, würde er gerne mit ihm reden, auch wenn ihm das vielleicht schwerfällt. Wenn der Kontakt plötzlich abbrechen würde, würde ihm diese Person fehlen.

Vielleicht hätte er sogar gerne mehr solche Freundschaften. Aber Menschen zu finden, mit denen er auf einer Wellenlänge ist, war schon immer schwierig. Gruppen waren kompliziert, er wusste oft nicht, was von ihm erwartet wurde, und Gespräche waren anstrengend. Freundschaften sind immer wieder auseinandergegangen und manchmal wusste er gar nicht genau, warum. Das kann gut zu einem autistischen Menschen passen.

Der zweite Mensch sagt ebenfalls: „Ich habe einen Freund.“ Frage ich aber genauer nach, kann sich ein völlig anderes Bild ergeben. Vielleicht trifft er diesen Menschen regelmäßig zum Angeln. Sie sprechen über Ausrüstung, Gewässer und Fische und verbringen einige Stunden miteinander. Fällt das Angeln einige Wochen aus, fehlt ihm aber nicht unbedingt die Person. Es fehlt vielleicht eher die Tätigkeit. Persönliche Probleme werden kaum besprochen und es besteht auch kein besonderes Bedürfnis danach, mehr über das Innenleben des anderen zu erfahren oder das eigene mit ihm zu teilen.

Ich würde deshalb auch nicht sagen, dass das eine eine „echte“ Freundschaft und das andere keine ist. Das wäre eine Wertung. Diagnostisch interessiert mich etwas anderes: Welche Bedeutung hat diese Beziehung für diesen Menschen? Geht es hauptsächlich um die gemeinsame Tätigkeit oder geht es auch um die konkrete Person und um eine emotionale Verbundenheit mit ihr?

Genau deshalb reicht die Frage „Haben Sie Freunde?“ einfach nicht.

Auch Autisten können sehr wenige Freunde haben

Natürlich haben auch autistische Menschen häufig nur wenige enge Beziehungen. Manche wünschen sich überhaupt keinen großen Freundeskreis und sehr häufig entstehen Kontakte gerade über gemeinsame Interessen.

Unterschied lautet deshalb nicht einfach: Autisten wollen Freunde – schizoide Menschen wollen keine. So einfach ist es nicht. Ich muss genauer fragen, ob ein Bedürfnis nach emotionaler Verbundenheit besteht. Wird eine bestimmte Person vermisst? Möchte man Erlebnisse mit ihr teilen? Möchte man verstanden werden? Gibt es den Wunsch nach einem Menschen, bei dem man einfach sein kann, wie man ist?

Gerade autistische Erwachsene erzählen häufig, dass sie sich durchaus Freundschaften oder eine Partnerschaft wünschen, aber Menschen suchen, die „auf ihrer Wellenlänge“ sind. Die Anzahl der Beziehungen kann sehr klein sein. Diese wenigen Beziehungen können emotional aber ausgesprochen wichtig sein.

Beim klassischen Bild der schizoiden Persönlichkeitsstörung steht dagegen viel stärker im Vordergrund, dass dieses Bedürfnis nach engen und vertrauensvollen Beziehungen gering ist oder fehlt. Wenn überhaupt eine sehr enge Beziehung besteht, kann diese auf eine einzelne Person beschränkt sein. Auch das darf man nicht schematisch verstehen. Die ICD-10 beschreibt mehrere mögliche Merkmale einer schizoiden Persönlichkeitsstörung, von denen nicht jedes einzelne bei jedem Betroffenen vorhanden sein muss. Zusammengenommen ergibt sich aber ein relativ klares Bild.

Und dann gibt es Merkmale, die wesentlich stärker für Autismus sprechen

Autismus besteht nicht nur aus Schwierigkeiten im sozialen Bereich. Ein Mensch kann intensive Spezialinteressen haben, bestimmte Abläufe benötigen, Veränderungen nur schwer aushalten oder repetitive Verhaltensweisen zeigen. Sensorische Besonderheiten können ebenfalls eine große Rolle spielen: Geräusche, Licht, Gerüche, Berührungen oder bestimmte Konsistenzen werden möglicherweise vollkommen anders wahrgenommen.

Diese Merkmale gehören zum Kernbereich von Autismus. Bei der schizoiden Persönlichkeitsstörung gehören solche eingeschränkten und repetitiven Verhaltensweisen dagegen gerade nicht zu den Kernmerkmalen. Deshalb werde ich diagnostisch natürlich hellhörig, wenn mir ein 40-jähriger Mensch erzählt, dass diese Besonderheiten nicht erst seit einigen Jahren bestehen, sondern sich durch sein gesamtes Leben ziehen.

Damit kommt ein weiterer ganz wesentlicher Unterschied dazu: die Entwicklung.

Wie war dieser Mensch als Kind?

Autismus ist eine neuroentwicklungsbedingte Störung. Deshalb reicht es nicht, einen Erwachsenen anzuschauen und zu beurteilen, wie er heute lebt. Ich muss zurückgehen und mir ansehen, wie dieser Mensch als Kind war.

Wie war das gemeinsame Spielen im Kindergarten? Wie wurde Kontakt zu anderen Kindern aufgenommen und wie entstanden Freundschaften? Wurde Freude mit anderen geteilt? Wie wurden soziale Situationen verstanden? Gab es schon damals sehr intensive Interessen? Wie wurde auf Veränderungen reagiert? Gab es bestimmte Rituale oder Abläufe? Waren Geräusche, Kleidung, Essen oder Berührungen bereits damals ein Thema?

Autismus entsteht nicht plötzlich mit 25, 30 oder 40 Jahren. Natürlich kann er so lange unerkannt bleiben.

Gerade Menschen mit guten kognitiven Fähigkeiten können soziale Regeln bewusst lernen, andere Menschen beobachten, Verhalten nachahmen und über viele Jahre kompensieren. Trotzdem sollten sich bei einer sorgfältigen Entwicklungsanamnese Hinweise finden lassen, dass autistische Besonderheiten bereits früh vorhanden waren.

Deshalb ist das Gespräch bei dieser Fragestellung so wichtig

Gerade bei der Frage Autismus oder schizoide Persönlichkeitsstörung halte ich das ausführliche Gespräch für besonders wichtig. Natürlich verwende ich in der Diagnostik standardisierte Verfahren. Ein ADOS-2, eine ausführliche Entwicklungsanamnese wie der ADI-R, Fragebögen oder ein strukturiertes Persönlichkeitsinterview können wichtige Informationen liefern. Aber kein einzelnes dieser Verfahren beantwortet mir diese Frage automatisch.

Ein autistischer Mensch kann in einem Persönlichkeitsinterview durchaus schizoide Merkmale zeigen. Umgekehrt können einzelne Verhaltensweisen eines Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung auch in einem Autismusverfahren auffällig wirken. Die einzelnen diagnostischen Verfahren liefern mir daher wichtige Hinweise. Entscheidend ist aber, wie diese Ergebnisse mit der Entwicklungsgeschichte, der aktuellen Symptomatik und vor allem mit dem Erleben des Menschen zusammenpassen. Im Gespräch muss ich herausfinden, was hinter einer beobachteten Auffälligkeit oder einer bestimmten Antwort tatsächlich steckt.

Wenn jemand beispielsweise sagt: „Ich gehe nicht gerne auf Geburtstagsfeiern“, kann das vollkommen unterschiedliche Gründe haben. Vielleicht interessieren ihn die Kontakte zu den Menschen tatsächlich kaum. Vielleicht würde er die Menschen aber sehr gerne treffen, hält den Lärm, die vielen parallelen Gespräche und die Unvorhersehbarkeit einer solchen Situation kaum aus. Vielleicht verbringt er den Abend zu Hause und ist gleichzeitig traurig darüber, dass er nicht dabei sein kann.

Nach außen sehen wir in beiden Fällen dasselbe: Diese Person ist nicht auf der Geburtstagsfeier. Was dahintersteht, ist aber vollkommen unterschiedlich. Genau darum geht es in guter Differentialdiagnostik. Ich möchte nicht nur wissen, was jemand macht, sondern warum er es macht und wie er die Situation selbst erlebt.

Warum die Unterscheidung für die Behandlung wichtig ist

Vielleicht könnte man jetzt sagen: Wenn sich die beiden Störungsbilder teilweise so ähnlich zeigen, ist es dann überhaupt wichtig, sie auseinanderzuhalten? Ja, denn hinter demselben Verhalten können völlig unterschiedliche Bedürfnisse stehen und damit braucht es auch einen unterschiedlichen Zugang in der Behandlung.

Bei einem autistischen Menschen kann es beispielsweise darum gehen, passende soziale Kontakte zu finden, soziale Situationen verständlicher zu machen, Reizüberflutung zu reduzieren und Beziehungen so zu gestalten, dass sie nicht ständig überfordern. Es geht nicht darum, möglichst viele Freunde zu haben. Vielleicht braucht dieser Mensch tatsächlich nur zwei Menschen in seinem Leben. Aber diese zwei Menschen sind ihm wichtig. Vielleicht besteht der Leidensdruck gerade darin, dass der Wunsch nach Beziehung vorhanden ist, es aber immer wieder schwierig ist, solche Beziehungen aufzubauen und aufrechtzuerhalten.

Bei einem Menschen mit einer schizoiden Persönlichkeitsstörung stellt sich zunächst eine andere Frage: Gibt es überhaupt einen Leidensdruck und gibt es etwas, das dieser Mensch verändern möchte? Nicht jeder zurückgezogene Mensch muss sozialer werden und Therapie darf nicht das Ziel haben, aus einem Menschen, der gerne alleine lebt, einen geselligen Menschen zu machen.

Manchmal merkt ein Mensch aber durchaus, dass ihm etwas fehlt, auch wenn er es zunächst gar nicht genau benennen kann. Ich finde dafür das Bild mit den Farben sehr passend. Vielleicht erlebt jemand sein Leben über lange Zeit vorwiegend in Grau. Er ist nicht unbedingt unglücklich. Sein Leben funktioniert, es ist ruhig, kontrollierbar und vorhersehbar. Gleichzeitig sieht er bei anderen Menschen, dass deren Welt offenbar wesentlich bunter ist. Da gibt es Begeisterung, Verbundenheit, Nähe, Sehnsucht und Freude, natürlich auch Enttäuschung, Traurigkeit und Schmerz.

Therapie kann dann nicht bedeuten, diesem Menschen zu sagen: „Du brauchst mehr Freunde.“ Es kann vielmehr darum gehen, überhaupt wieder neugierig auf diese Farben zu werden. Gefühle besser wahrzunehmen, sie unterscheiden und benennen zu lernen, Nähe langsam zuzulassen und vielleicht zu entdecken, dass Beziehungen nicht ausschließlich anstrengend oder bedeutungslos sein müssen. Ob jemand das möchte und wie weit er dabei gehen möchte, entscheidet natürlich die Person selbst.

Am Ende können zwei Menschen von außen nahezu dasselbe Leben führen. Beide verbringen viel Zeit alleine, beide haben vielleicht nur einen sozialen Kontakt und beide wirken im Gespräch zurückhaltend und emotional wenig expressiv. Trotzdem kann innerlich etwas vollkommen Unterschiedliches dahinterstehen.

Deshalb reicht es bei der Differentialdiagnostik zwischen Autismus und schizoider Persönlichkeitsstörung nicht aus zu fragen, was dieser Mensch macht. Ich muss verstehen, warum er es macht und was er dabei erlebt.

Bildhinweis: Die verwendeten Illustrationsbilder wurden KI-generiert